2013年5月22日是瑪麗醫院最精銳換心團隊遇上最黑暗的一天。團隊因救人心切，一時疏忽調亂AB與A型受贈關係，將去世病人捐出的AB血型心臟錯誤移植予病情危急的58歲A型血女病人，為本港醫療史上首宗換錯器官。團隊已為女病人洗血及加重抗排斥藥，病人暫時心臟功能穩定，但可能隨時出現嚴重排斥。瑪麗醫院行政總監兼醫管局港島西醫院聯網總監陸志聰承認涉人為疏忽，將盡快成立調查委員會調查事件原因。食物及衞生局局長高永文形容事故嚴重，要求院方盡力照顧及治療病人，並希望事故不影響公眾對器官捐贈的支持。
「第二次核對是由我負責做，我知道一個（受體）係A，一個（捐贈者）係AB型血‥‥‥我沒有解釋得到的理由，當刻錯過了察覺問題的機會。」瑪麗醫院心胸外科主管區永谷交代換錯心經過，坦然承認犯錯。葛量洪醫院心臟內科主管范瑜茵強忍淚水解釋，女病人患末期心臟衰竭，5月初轉到葛量洪醫院，心功能極差，不宜植入人工心臟，遂安排輪候換心。5月20日院方獲悉有去世病人捐心，當時確知捐贈者血型為AB，整個團隊救人心切，混淆了受贈血型也不察覺：「女病人好危殆，如果唔換心可能只有一星期命，但我們忽略了A型血可以移植給AB型血，但AB不可以給A。」手術中途，沒參與手術的一名葛量洪醫院護士突然醒覺捐贈者與病人血型不脗合，立即打電話通知，惟手術已近尾聲。手術室內的區永谷立即展開補救治療，包括洗血及增加抗排斥藥，女病人目前用呼吸機及注射強心針，暫時心臟功能穩定，但未來數日或數星期仍可能隨時急性器官排斥。
范瑜茵強調，血型一直是輪候心臟移植名單中最關鍵考慮，名單有兩人為AB血型，均已安裝人工心，情況較穩定，毋須住院，加上捐贈者有高血壓及心肌肥厚，未必適合移植予兩人，故團隊立即想起最危急的58歲女病人。
范瑜茵對浪費捐贈者心臟深感抱歉。區永谷指換心前有兩次核對機會，首次是兩位醫生及一位護士往伊利沙伯醫院取心臟，手術前再由操刀醫生核對病人排板及捐贈者血型：「我甚至讀了（資料）出來。」可惜仍未能發現錯誤。
陸志聰表示，所有參與移植手術的醫護人員都是受查對象。院方已數度會見女病人家屬、捐贈者家屬致歉。范、區兩名主管犯錯會否暫停職務，他回應屬單一事件，醫院服務會維持正常，並會加強器官移植安全措施。
香港大學外科系主任盧寵茂、外科系肝臟外科主任陳詩正及負責腎移植的瑪麗醫院泌尿外科顧問醫生姚銘廣昨亦旁聽記者會。盧寵茂認為，區及范為資深醫生，出錯已令他們及團隊很難受，他得知范瑜茵為手術通宵準備，相信團隊真心想幫病人。他個人認為，血型配對是常識，無奈發生錯誤：「ABC咁簡單，割左腳唔會變割右腳，偏偏成個團隊就是沒有ring the bell（響起警號看不見）。」他期望器官移植處理工作日後能更集中。
食物及衞生局局長高永文表示事故嚴重，器官移植需經多重資料核對程序才可進行，醫管局需深入全面調查。他促請該局盡快找出事故成因，避免同類事件重演。病人組織「關心您的心」促請醫管局及瑪麗醫院徹底調查事故，向公眾交代詳細報告。
1980年中, 我被當時全球最大的中小型電腦公司「迪吉多」 (Digital Equipment Corporation), 在香港的銷售服務的分公司, 聘任為管理會計師。凌榮光先生是東南亞區財務及行政經理, 他不單只是我在香港的上司, 亦同時負責新加坡及台北分公司的財務及行政部門。至於我的主要職務, 則是負責東南亞區的財務分析、預算編製及報告和協助凌先生處理在香港分公司的行政事務。 凌先生很悉心教導我在各方面工作的技巧及如何應付這個採用「矩陣管理」(matrix management) 集團千絲萬縷的人事關係, 包括區域性的 (美國總部、 香港分部、個別地區), 業務性的 (生產、 銷售、 服務), 及部門性的 (產品開發、 硬件銷售、 軟件銷售、 維修服務) 。因此, 我在香港及美國共有十多個來自不同部門的「老闆」。 1982年美國總公司突然採取了「鯰魚管理概念」, 從波士頓財務總部, 調派了一位高級財務經理Roger Wolf到我們香港分公司, 擔任東南亞區庫務經理 (treasury manager), 與凌先生同等職級, 我頃刻間出現了兩個直屬上司, 雖然Roger只是在香港分公司工作了四個多月, 但他曾經對我所講的一句說話, 到42年後的今天, 仍然是我的工作原則。這句話就是: 「doing one thing at a time」, 就是任何時間只集中精神處理一件事情, 不要分心, 按部就班, 出錯的機會就會減至最低。
(部份內容摘錄自東方日報2013年5月23日)
游紹永博士
香港科技專上書院財務長及學術顧問
(全文字數: 1,751)
21/08/2024
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